Chirurgie correctrice des mâchoires et de l’ATM

1. Indications pour une chirurgie correctrice des mâchoires ou une chirurgie de l’ATM

Les mâchoires servent de support aux dents et structurent le bas du visage. Leur malformation occasionne un décalage dentaire et squelettique (dysmorphose), source de différents troubles nuisant à la santé et à la qualité de vie. De même pour les pathologies affectant l’articulation temporo-mandibulaire, extrêmement fréquentes et souvent sous-estimées.

Troubles les plus fréquents

• Difficultés de mastication : une mauvaise occlusion rend difficile le fait de mâcher ou de croquer les aliments.
• Aspect disgracieux du visage : menton fuyant ou trop avancé, dents mal alignées, sourire gingival…
• Difficultés respiratoires : le passage de l’air dans les voies respiratoires supérieures se fait plus difficilement. Cela peut entraîner une respiration buccale, des ronflements voire des cas d’apnée du sommeil.
• Difficultés d’élocution : un décalage important entre les mâchoires ou des béances nuisent à la bonne prononciation et affectent les capacités langagières.
• Dysfonctionnements articulaires : le mauvais positionnement des mâchoires influe sur l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), causant céphalées, douleurs cervicales ou faciales chroniques.
• Complications bucco-dentaires : l’usure des dents est accélérée du fait qu’elles ne se touchent pas correctement. De plus, elles souvent sont plus difficiles à nettoyer, ce qui favorise la plaque dentaire, les caries, les bris de dents.
• Difficulté de traitement prothétique ou implantaire : un décalage trop important entre les mâchoires rend difficile voire impossible la pose de prothèses ou d’implants dentaires.
• Bruxisme, ou grincement des dents : le plus souvent nocturne, cette pathologie est due à une crispation des muscles masticateurs. Elle cause des douleurs musculaires au réveil, des maux de têtes et une usure accélérée des couronnes dentaires.
• Craquements, claquements de la mâchoire, accompagnés ou non de douleurs.
• Mâchoire bloquée : souvent, la luxation du ménisque articulaire est la cause de dysfonctionnements de la mâchoire.  Le sujet peut se retrouver « bloqué la bouche ouverte », ou, au contraire, rencontre des difficultés pour ouvrir la bouche en grand.

Orthodontie et chirurgie correctrice des mâchoires

Chez l’enfant, il est rare de recourir à la chirurgie correctrice des mâchoires tant que le massif facial est en croissance. Un traitement orthodontique suffit dans la plupart des cas. L’orthodontie en effet s’appuie avec succès sur le développement des mâchoires pour corriger certaines dysmorphoses dento squelettiques. Elle utilise pour cela différents appareils et instruments (appareil d’extension palatine, bagues, gouttières…), et parfois la kinésithérapie oro-maxillo-faciale. Ces appareils et ces techniques, en exerçant des pressions précises sur les mâchoires en développement, relativement malléables et souples, permettent de les repositionner convenablement et de corriger l’alignement des dents.

Chez le sujet adulte en revanche, la croissance des os est achevée et consolidée. Rétablir le bon positionnement des dents et des mâchoires ne peut se faire grâce à la seule action mécanique des appareils d’orthodontie, car les os sont solides et les sutures intra-osseuses rigides. Un traitement combinant orthodontie et intervention chirurgicale est alors nécessaire, on parle alors de protocole ortho-chirurgical.

Chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire

Selon la nature de la pathologie, différentes réponses thérapeutiques existent : traitements médicamenteux, physiothérapie,  gouttières, injection de corticoïdes ou de toxine botulique… L’intervention chirurgicale relève de deux types : chirurgie mini-invasive ou chirurgie ouverte. Cette dernière est à privilégier en dernier recours, ou pour des cas bien précis (tumeurs, hypercondylie…).

2. Le protocole ortho-chirurgical

Les interventions chirurgicales se font généralement dans le cadre d’un protocole ortho-chirurgical comprenant 3 phases :

• préparation orthodontique : cette phase s’étale entre 12 et 18 mois. Son but est de corriger au mieux l’emboitement des arcades dentaires et l’alignement des dents, grâce à un traitement orthodontique adapté (bagues, gouttières voire séances d’orthophonie ou de rééducation linguale).
• opération chirurgicale et hospitalisation : toutes les interventions se font sous anesthésie locale ou générale. Selon leur type, elles durent entre 1h et 4h. Le durée d’hospitalisation, elle, varie de 0 à 4 jours.
• phase post-opératoire et finition orthodontique : selon le type d’intervention, la consolidation prend jusqu’à 6 mois après l’opération. Durant ce temps, des prescriptions spécifiques définiront votre traitement thérapeutique, votre alimentation, le temps de convalescence ainsi que les visites de contrôle.

La chirurgie orthognatique ne laisse pas de traces sur le visage : toutes les cicatrices se situent à l’intérieur de la bouche.

La chirurgie orthognatique n’est pas douloureuse : elle induit une phase d’inconfort postopératoire, mais ne fait pas mal.

Les premiers jours à la suite d’une opération peuvent voir surgir un œdème facial, parfois impressionnant. C’est attendu et normal. Le visage dégonfle généralement en 48h.

3. Nos actes de chirurgie correctrice des mâchoires

Ostéotomie mandibulaire

Une ostéotomie désigne, en chirurgie, l’acte de couper un os pour en modifier la taille, la forme ou l’axe. L’ostéotomie mandibulaire désigne donc la chirurgie de la mâchoire inférieure (mandibule), pour l’avancer, la reculer ou la recentrer. Elle peut être couplée avec une chirurgie du menton (génioplastie) ou associée à une chirurgie de la mâchoire supérieure (on parle alors de chirurgie bi-maxillaire).

L’intervention dure généralement un peu plus de 2 heures et l’hospitalisation de 2 à 3 jours. Les mâchoires sont bloquées la première semaine. L’alimentation doit être liquide pendant les 15 premiers jours suivant l’opération.

Ostéotomie maxillaire

Il s’agit ici de la chirurgie de la mâchoire supérieure, appelée également ostéotomie de Le Fort I. Elle permet d’avancer, remonter, abaisser, recentrer ou encore élargir la mâchoire supérieure. Elle aussi peut être associe à une chirurgie du menton (génioplastie) ou à une chirurgie de la mâchoire inférieure : dans ce cas, il s’agit d’une chirurgie bi-maxillaire.

La durée de l’intervention est de 2 heures en moyenne et le temps d’hospitalisation de 3 jours. Les mâchoires sont bloquées durant la première semaine suivant l’intervention. L’alimentation est liquide les deux premières semaines.

Distraction osseuse

La distraction osseuse vise à allonger un os ou à créer de l’os. Nous l’employons par exemple lors d’une chirurgie pré-implantaire, pour donner une hauteur suffisante à l’os destiné à accueillir l’implant dentaire. La technique principale utilisés est le callotasis (ou callotase), qui consiste à créer une fracture artificielle, puis, après une période de latence, à poser un appareil (le distracteur) qui étirera progressivement l’os. Ensuite, au terme d’une phase de consolidation de 8 semaines environ, nous retirons le distracteur.

L’intervention dure en moyenne 1 heure et nécessite une hospitalisation de 2 jours au maximum. Le distracteur est posé généralement une semaine après l’opération. L’alimentation est liquide durant les 2 premières semaines suivant l’intervention chirurgicale.

Expansion palatine

L’expansion palatine, également appelée disjonction intermaxillaire ou encore distraction palatine, consiste à élargir le palais. Chez les sujets jeunes, en croissance, la pose d’un appareil d’orthodontie suffit pour obtenir cet effet. En revanche, à partir de 12 ou 13 ans, une intervention chirurgicale est nécessaire. En effet, à partir de cet âge, le développement du massif facial est achevé, la suture entre les deux os maxillaires droit et gauche est soudée. Il faut donc détacher chirurgicalement l’os maxillaire de cette suture, puis poser un appareil d’expansion palatine. Ce dernier va progressivement augmenter l’écart entre les hémimaxillaires, et ainsi élargir le palais.

L’intervention dure entre 45mn et 1h15, avec une sortie possible le jour même. Le patient garde l’appareil en bouche environ 6 mois. L’alimentation est liquide durant la première semaine suivant l’intervention.

Chirurgie des sinus maxillaires

Nos sinus maxillaires se situent dans l’os supérieur de la mâchoire à gauche et à droite du nez. Dans la plupart des cas, une thérapie décongestionnante et fluidifiant le mucus est suffisante pour traiter la sinusite. Mais parfois une intervention chirurgicale est nécessaire en plus du traitement médical. Enfin, si une infection dentaire est à l’origine de la pathologie, un traitement dentaire est effectué simultanément.

La plupart des opérations de chirurgie des sinus maxillaires se font sous anesthésie locale et durent entre 1h et 1h30. Il n’y a alors pas d’hospitalisation, l’intervention se faisant en ambulatoire. Si des mèches ou attelles ont été posées, elles sont retirées quelques jours après l’intervention.

Arthrocentèse de l’ATM

L’arthocentèse est utilisé avec succès dans nombre d’affections de l’articulation tempo-manidibulaire. C’est un procédé chirurgical mini-invasif, sans incision. En effet, il consiste en un lavage du compartiment temporo-méniscal au moyen d’une injection de sérum, réalisée avec une aiguille. Parfois, on injecte avec le sérum des agents anti-infectieux, anti-inflammatoires, antalgiques ou encore lubrifiants. Cette technique permet de réduire les douleurs, résorber l’inflammation et lubrifier l’articulation.

L’intervention se fait de préférence sous anesthésie générale. En effet, le relâchement musculaire total facilite l’intervention. Elle dure une vingtaine de minutes et se pratique en ambulatoire (pas d’hospitalisation). Durant les quelques jours après l’opération, un traitement antibiotique et antalgique est généralement prescrit. Enfin, l’alimentation sera liquide ou mixée, afin de laisser les ATM au repos le plus possible.

Chirurgie du ménisque

Dans certains cas comme les luxations répétitives ou un traumatisme de l’articulation, on procède à une chirurgie correctrice des mâchoires particulière : la chirurgie du ménisque de l’articulation temporo-mandibulaire. Parfois, l’opération consiste à replacer correctement le ménisque et de bien le fixer à l’aide de sutures. On parle alors de méniscopexie. Dans d’autres cas, l’ablation puis le remplacement du ménisque est inévitable : il s’agit ici de meniscectomie. Elle comprend le refaçonnage de la tête de l’articulation (arthroplastie) et le remplacement du ménisque par un lambeau musculaire ou une prothèse.

L’opération se fait sous anesthésie générale et dure entre 30 et 60 minutes. Une hospitalisation de 3 à 5 jours est à prévoir. Des antalgiques et anti-inflammatoires permettent de diminuer la douleur post-opératoire. L’alimentation doit être molle pendant 2 à 3 semaines.